Hiperplasia Benigna Prostática: Cirugía prostática 2.0: cómo la tecnología está cambiando el juego

INTRODUCCIÓN (1) (2)

La hiperplasia prostática (HPB) es el crecimiento no cancerígeno de las células de la próstata, una glándula, que forma parte del aparato reproductor masculino, y que rodea la uretra, justo por debajo de la vejiga

Es el tumor benigno más común en los hombres, y suele aparecer con la edad.  

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (3)

Aproximadamente el 50% de los hombres a los 50 años y hasta el 80% de los hombres a los 80 presentan síntomas urinarios relacionados con la HPB.

Los síntomas se dividen en 2 grupos: obstructivos e irritativos 

OBSTRUCTIVOS

Ocurren cuando el crecimiento de la próstata bloquea el paso de la orina:

• Dificultad para vaciar completamente la vejiga

• Interrupción del chorro de orina

• Hacer esfuerzo para orinar 

• Chorro débil o fino 

• Dificultad para iniciar la micción 

• Goteo al terminar de orina
• En algunos casos, puede haber retención aguda de orina 

IRRITATIVOS

Se deben a la irritación de la vejiga

• Urgencia para orinar 

• Dolor o ardor al orinar (disuria)

• Levantarse varias veces en la noche para orinar (nicturia)

• Aumento en la frecuencia de micciones (polaquiuria)

• Aumento del volumen de orina (poliuria)

TRATAMIENTO (1)

RETENCIÓN URINARIA AGUDA (1)

Cuando el paciente no puede orinar, se coloca una sonda Foley para vaciar la vejiga. Esto:

• Alivia inmediatamente la obstrucción

• Evita / reduce el daño renal

• Elimina las molestias (dolor y/o incomodidad)

• Permite que el músculo de la vejiga se recupere 

RETENCIÓN URINARIA CRÓNICA (1)

También se trata con una sonda Foley

Después de colocarla, puede ocurrir una producción excesiva de orina, sobre todo si el paciente tenía insuficiencia renal o acumulación de líquidos

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (1)

Alfabloqueantes (1)

Relajan el músculo de la próstata y el cuello de la vejiga, lo que facilita la salida de la orina. 

Ejemplos:

• Tamsulosina

• Alfuzosina

• Silodosina

Tadalafilo (1)

Medicamento que trata síntomas urinarios, como la dificultad para orinar o la necesidad frecuente de orinar. También se utiliza para tratar la disfunción eréctil.

Cinco inhibidores de la alfa-reductasa (1)

Ayudan a disminuir el tamaño de una próstata agrandada, lo que alivia la dificultad para orinar y mejora el flujo de la orina, ya que bloquean la conversión de testosterona.

Ejemplos

• Finasterida

• Dutasterida

Antimuscarínicos (1)

Se utilizan cuando hay mucha urgencia o frecuencia al orinar. Ayudan a relajar la vejiga 

Ejemplos

• Solifenacina 

• Tolterodina

• Trospio

• Oxibutinina.

¿CUÁNDO LA CIRUGÍA ES LA SOLUCIÓN? (1)

La cirugía se recomienda en los siguientes casos: (según la asociación Europea y Americana de Urología)

• Cálculos en la vejiga

• Sangrado urinario que no mejora con medicamentos

• Retención urinaria crónica o recurrente (indicación absoluta)

• Mala respuesta o intolerancia a los medicamentos 

• Aumento del residuo de orina en la vejiga (normalmente >200 ml)

• Infecciones urinarias recurrentes

• 
  Retención urinaria refractaria

• Insuficiencia renal por obstrucción 

• Síntomas urinarios que no responden al tratamiento médico

OPCIONES QUIRÚRGICAS (1)

PROSTATECTOMÍA ABIERTA

Es una técnica quirúrgica que se utiliza cuando la próstata es demasiado grande o no se puedan utilizar otros métodos menos invasivos. 

Ventajas 

• Se elimina el problema de raíz

• Se puede analizar el tejido extraído

Morbimortalidad

• Morbilidad <1%

• Mortalidad entre 0 y 0.25%

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA (RTUP)

Se realiza utilizando un instrumento llamado resectoscopio, que se introduce por el pene y permite al cirujano cortar y retirar el tejido que obstruye el flujo de orina.

Ventajas

• Elimina definitivamente el tejido que obstruye

• No hay límites de tamaño ni forma 

• Proporciona tejido sustancial para el examen patológico.

Morbimortalidad 

• Morbilidad <1 % 

• Mortalidad 0 - 0.25 %.

INCISIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA

Se realiza para aliviar los síntomas de la HPB haciendo una o dos incisiones en el cuello de la vejiga y la próstata. 

Un instrumento delgado llamado resectoscopio se inserta a través de la uretra, y el médico usa un láser o corriente eléctrica para hacer los cortes, mejorando el flujo de orina. 

Ventajas

• Menos invasivo

• Se asocia con mejores resultados en la función eyaculatoria

Desventajas 

• No se extirpa tejido prostático, por lo que es necesario realizar una prueba de detección del cáncer de próstata antes de la cirugía.

Morbimortalidad

• Extremadamente baja, inferior al 0.1 %

ELECTROVAPORIZACIÓN TRANSURETRAL

Se introduce un instrumento especializado a través de la uretra hasta la próstata. Este instrumento utiliza un electrodo especial que genera una corriente eléctrica de alto voltaje para calentar y vaporizar el tejido prostático obstructivo. Al mismo tiempo, la corriente eléctrica sella los vasos sanguíneos, lo que reduce el sangrado.

El tejido vaporizado se elimina o se expulsa del cuerpo. 

Ventajas 

• Mayor seguridad 

• Menor sangrado

Morbimortalidad

• Muy baja (<0.1%)

VAPORIZACIÓN LÁSER TRANSURETRAL

Procedimiento quirúrgico poco invasivo que consiste en introducir un instrumento (cistoscopio con una fibra láser) a través de la uretra para quemar y eliminar el exceso de tejido, mejorando así los síntomas urinarios.

Ventajas

• Menor sangrado 

Morbimortalidad

• Extremadamente baja (<0.05%)

ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER DE HOLMIO Y TULIO

Son procedimientos mínimamente invasivos. Ambos usan un láser para separar y extraer el tejido prostático que obstruye la uretra, preservando la cápsula de la próstata.

Ventajas

• Menos complicaciones hemorrágicas perioperatorias 

• Menos días de hospitalización

• Sirve para tratar próstatas de mayor tamaño (>75 a 100 g) 

• Menos necesidad de transfusión 

Morbimortalidad 

• Extremadamente baja (<0.05%)

PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS

HIDRODISECCIÓN O ABLACIÓN POR CHORRO DE AGUA

La hidrodisección consiste en inyectar una solución líquida (como solución salina) a baja presión en el tejido para separar delicadamente las estructuras adyacentes. Mientras que la ablación utiliza un chorro de agua a muy alta presión para cortar y destruir tejidos de manera precisa y controlada.

Ventajas

• No hay exposición a la radiación, daño térmico invisible, ni daño al tejido adyacente

• Tasas muy bajas de incontinencia, eyaculación retrógrada o disfunción eréctil

• Tasa de retratamiento quirúrgico ⟶ 0,7 %.

DILATACIÓN PROSTÁTICA CON BALÓN RECUBIERTO DE PACLITAXEL

Procedimiento para ensanchar la uretra prostática.

Se introduce un catéter con balón a través de la uretra. Posteriormente, se infla el balón para separar mecánicamente los lóbulos prostáticos y crear microfisuras en el urotelio.

Simultáneamente, el paclitaxel recubierto en el balón se libera en el área, ayudando a inhibir el crecimiento de nuevo tejido cicatricial y reduciendo la recurrencia del estrechamiento

Ventajas 

• No se han reportados casos de disfunción eréctil ni cambios en la eyaculación

• Los beneficios sintomáticos son notables a los pocos días del procedimiento. 

• No requiere cortes ni calor

SUTURA LATERAL INTERNA DE LA URETRA PROSTÁTICA (ELEVACIÓN URETRAL PROSTÁTICA)

Se introduce un sistema de colocación, generalmente a través de un cistoscopio, por la uretra hasta la próstata; posteriormente, se colocan pequeños implantes permanentes para levantar y comprimir los lóbulos agrandados de la próstata hacia el exterior; estos implantes actúan como un soporte mecánico que mantiene abierta la uretra prostática, permitiendo que la orina fluya con normalidad

Ventajas

• Preservación de la función sexual

• Alivio de los síntomas

• Tasa de éxito ⟶ aproximadamente 85%

INFUSIÓN TÉRMICA CON VAPOR DE AGUA

Se inyecta vapor directamente en la próstata bajo guía cistoscópica a través de una aguja transuretral retráctil en ráfagas de 9 segundos. Esto disminuye el tamaño de la próstata aproximadamente 30% con el tiempo

Ventajas

• Diseñado principalmente para próstatas de 30 a 80 cc. 

• Requiere anestesia mínima

• No hay afecciones en la función sexual y la eyaculación

TERMOTERAPIA TRANSURETRAL POR MICROONDAS

Procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo, en el que un catéter con una antena de microondas se introduce a través de la uretra hasta llegar a la próstata.La energía del microondas calienta y destruye el tejido prostático interno que causa la obstrucción.

Este proceso hace que la próstata se encoja y se facilita el flujo de orina.

Ventajas

• Adecuada para hombres con comorbilidades significativas

Desventajas

• Los resultados han sido irregulares, con tasas de retratamiento relativamente altas.

EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE LA ARTERIA PROSTÁTICA

Procedimiento mínimamente invasivo realizado por un radiólogo intervencionista

El médico guía un microcatéter hasta las arterias que suministran sangre a la próstata, ahí se inyectan pequeñas partículas para bloquear los vasos sanguíneos de la próstata. Al cortar el suministro sanguíneo, el tejido prostático muere o se reduce, lo que provoca que la próstata se encoja y mejoren los síntomas urinarios.

Esta técnica aún se considera experimental.

COMPLICACIONES (1)

COMUNES

• 
  Retención urinaria aguda / crónica

• Cálculos de vejiga

• Debilidad del músculo de la vejiga 

• Antígeno prostático específico elevado no relacionado con cáncer de próstata

• Sangre en orina (Hematuria)

• Daño renal (hidronefrosis)

• Vaciado incompleto de la vejiga

• 
  Incontinencia urinaria (después de la cirugía, de manera temporal)

• Insuficiencia renal

• Sensación de llenura, presión o dolor en la parte baja del abdomen,

• Chorro urinario débil o intermitente

Hematuria

Es frecuente debido a la mayor vascularidad de la próstata agrandada, los vasos superficiales pequeños pueden romperse, causando sangrado.

Incontinencia postoperatoria

Complicación poco frecuentes que puede presentarse temporalmente después de la cirugía. 

El tratamiento incluye ejercicios de Kegel, fisioterapia y medicamentos.

Infecciones del tracto urinario

Se producen debido al vaciado incompleto de la vejiga, lo que resulta en orina estancada, lo que favorece las infecciones y la formación de cálculos. Las infecciones recurrentes pueden indicar la necesidad de tratamiento adicional para prevenir comorbilidades y complicaciones asociadas.

REFERENCIAS

1.- Ng, M., Stephen W. L., Baradhi, K. M. (2024). Benign Prostatic Hyperplasia. National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558920/#article-18212.s9

2.- López Angulo, D. E., Castro Rivera, E. C., Alfaro Arguedas, H. D. (2023). Revisión Actual del Diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico en Hiperplasia Prostática Benigna. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades. 4 (2): 2281. https://latam.redilat.org/index.php/lt/article/view/756/1027

3.- Sandoval Gutiérrez, J. A. E., Fonseca Andrade, J. E., Bautista Frausto, J. H., Mora Vázquez, C. A. (2022). Hiperplasia prostática benigna: Artículo de revisión. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar. 6 (2): 423. https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/1893/2698