Hemorragia Digestiva: Tratamiento y Límites Quirúrgicos

 HEMORRAGIA DIGESTIVA

¿CUÁNDO LA CIRUGÍA ES LA SOLUCIÓN Y CUÁNDO NO?

1.- ¿QUÉ ES LA HEMORRAGIA DIGESTIVA?

Es una pérdida de sangre que se origina en cualquier parte del tubo digestivo, que va desde el esófago hasta el ano. Y dependiendo de su localización puede ser alto o bajo. 

2.- TRATAMIENTO (1) (2)

El objetivo principal es lograr la estabilización del paciente

Tratamiento endoscópico

Es la primera opción en caso de encontrar lesiones con sangrado activo o con signos de hemorragia reciente con alto riesgo de que vuelvan a sangrar .

Terapia Inyectable

Se trata de inyectar sustancias directamente en la lesión que sangra (o alrededor de ella) para ayudar a detener el sangrado. 

Procedimiento

• El médico introduce un endoscopio (un tubo fino con cámara y luz).
• Se localiza la zona que está sangrando.
• Se utiliza una aguja especial a través del endoscopio para inyectar la sustancia.
• La sustancia más usada es adrenalina diluida, porque provoca vasoconstricción (estrecha los vasos sanguíneos) y también ayuda a “abrir” el campo para poder ver mejor.
• A veces se inyecta también en los cuatro cuadrantes alrededor de la lesión para reforzar el efecto. 
  

Terapias térmicas o de calor

Son técnicas que usan calor directamente sobre la lesión para “sellar” vasos o tejido que está sangrando. Entre las técnicas principales se encuentra la coagulación por calor y técnicas de contacto (sondas de calor) y de no contacto (argón plasma). 

Procedimiento

• 
  Se pasa el endoscopio hasta encontrar la lesión.
• Se coloca la herramienta que produce calor (por ejemplo, la sonda de calor).
• Se aplica calor sobre el vaso sangrante hasta que se observa que el sangrado cede. Hay que tener cuidado de no dañar tejido sano cercano.
• Se monitorea por un tiempo para asegurarse de que no vuelve a sangrar. 
  

Métodos mecánicos

Son dispositivos que “físicamente” cierran, comprimen o ligan la lesión o vaso sangrante; los clips o hemoclips, son de los métodos más utilizados, así como bandas de goma o ligaduras.

Procedimiento

• Se introduce una cámara flexible para localizar el punto exacto del sangrado.
• Una vez identificado el sitio, el médico coloca uno o varios hemoclips o clips directamente sobre la herida o vaso sangrante.
• El clip cierra el vaso sanguíneo o la lesión, deteniendo el sangrado de inmediato

Tratamiento angiográfico 

La embolización mesentérica superselectiva es una opción cuando los procedimientos endoscópicos no llegan al diagnóstico o no logran detener el sangrado. También se pueden usar microcatéteres. 

Procedimiento

• 
  Primero, se accede a una arteria principal y, con la ayuda de guías muy finas, se introduce el microcatéter. 
• Este avanza cuidadosamente hasta llegar al punto exacto del sangrado. 
• Una vez allí, se inyecta un medio de contraste que permite visualizar el sitio del sangrado en una imagen. 
• Luego, se aplican materiales especiales que sirven para bloquear el vaso sanguíneo afectado, deteniendo así la pérdida de sangre.

Tratamiento quirúrgico

Se considera la última opción, sobre todo en pacientes con hemorragia recurrente en quienes el tratamiento endoscópico y angiográfico no ha tenido éxito.

La opción es la extirpación de una parte o todo el colon (resección del colon).  

Procedimiento

Se puede hacer mediante: 

• Cirugía abierta: Se hace un corte grande en el abdomen para acceder y extirpar el segmento afectado del colon. 
• Cirugía laparoscópica: Se realizan pequeños cortes para insertar un laparoscopio (un tubo con una cámara) y otros instrumentos, lo que permite una mejor visualización y recuperación. 

4.- CIRUGÍA ¿SÍ O NO? (4)

Indicaciones 

• 
  Sangrado activo que no puede ser detenido y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas. 
  
• Fracaso de la endoscopía y/o embolización de detener un sangrado activ, ya sea, vaso sangrante o en vaso visible
• Pacientes ancianos soportan peor la disminución del volumen de sangre y tienen mayor incidencia de sangrado
• Sangrado que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días.
• 
  Fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener el sangrado.
• Resangrado que indica que la lesión ha vuelto a sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
• Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada.

Contraindicaciones

No hay como tal situaciones o indicaciones absolutas, para no llevar a cabo la cirugía, puesto que la hemorragia puede ser demasiado grave y comprometer la vida del paciente. 

Sin embargo, hay situaciones, que al ser consideradas cuidadosamente, pueden representar contraindicaciones relativas.

• 
  Presión arterial sea anormal y el flujo sanguíneo a los órganos sea inadecuado y no se logra estabilizar
• Afecciones donde la sangre no coagula adecuadamente o lo hace en exceso
• Falla orgánica múltiple avanzada (Respiratoria, Renal, Cardiovascular)
• Comorbilidades descompensadas severas 
• Insuficiencia cardíaca muy avanzada
• Infarto agudo reciente
• 
  Enfermedad pulmonar (EPOC) que dificulte la oxigenación de la sangre
• Cirrosis hepática avanzada 
• Edad avanzada con alto riesgo quirúrgico

5.- MORBILIDAD Y MORTALIDAD (5)

MORBILIDAD 

1. Impacto clínico

• Complicaciones frecuentes: shock hipovolémico, insuficiencia renal aguda, anemia severa, infecciones, resangrado.
• Puede empeorar comorbilidades existentes (cardiopatías, hepatopatías, etc.).
• Hospitalización prolongada y necesidad frecuente de UCI. 
  

2. Factores que aumentan la morbilidad

• 
  Edad avanzada.
• Presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, insuficiencia cardíaca).
• Resangrado.
• Coagulopatías o uso de anticoagulantes.
  

MORTALIDAD

1. Hemorragia digestiva alta (HDA)

• 
  Mortalidad global: 5% a 14%.
• Causas comunes: úlcera péptica, várices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss.
• Mortalidad mayor en casos de várices por hipertensión portal (hasta 20-30%).

2. Hemorragia digestiva baja (HDB)

• Mortalidad más baja: <5% en la mayoría de los estudios.
• Aumenta si hay sangrado masivo o si el paciente tiene comorbilidades graves. 
  

6.- COMPLICACIONES (4)

Intraoperatorias: aquellos eventos adversos o no deseados que ocurren durante una intervención quirúrgica

• Sangrado masivo intraoperatorio
• Lesión de órganos cercanos 
• Problemas o complicaciones anestésicas (algunos pacientes pueden presentar reacciones como presión arterial baja, alteraciones en ritmo cardíaco (arritmias), o riesgo de que el contenido estomacal pase a los pulmones (broncoaspiración)
• Formación de coágulos o riesgo de embolias (movimiento de un fragmento del coágulo)
• Dificultades técnicas durante la cirugía

Postoperatorias tempranas: aquellos eventos adversos que ocurren poco después de un procedimiento quirúrgico, generalmente dentro de las primeras 48 a 72 horas, y que retrasan la recuperación del paciente

• 
  Choque hipovolémico persistente o recurrencia del sangrado
• Separación de suturas en sitio de unión creado quirúrgicamente entre dos estructuras del cuerpo lo que puede ocasionar fuga de contenido gastrointestinal y/o inflamación de la membrana que reviste la pared abdominal (peritonitis)
• Infecciones intraabdominales
• 
  Reacción grave del cuerpo ante una infección (sepsis), puede poner en riesgo la vida si no se trata de inmediato
• Complicaciones pulmonares y cardiovasculares 
• Insuficiencia renal aguda por hipoperfusión

Postoperatorias tardías: aquellas que surgen en un período prolongado después de una cirugía, generalmente después de una semana o incluso meses 

• Estrechamiento (estenosis) localizado en la anastomosis, es decir, la conexión quirúrgica entre dos estructuras
• Complicación donde una parte del intestino delgado forma un bucle que puede causar un reflujo o estancamiento de bacterias y alimentos (síndrome de asa ciega)
• 
  Condición en la que el contenido del estómago, como alimentos mal digeridos, se desplaza demasiado rápido hacia el intestino delgado (síndrome de Dumping)
• Malabsorción y desnutrición
• Recurrencia de sangrado digestivo

REFERENCIAS

1.- Crespo Vintimilla , E. A. ., Reyes Flores, C. R. ., & Cordero Cordero, G. D. R. . (2022). HEMORRAGIA DIGESTIVA. Tesla Revista Científica, 9789(8788). https://doi.org/10.55204/trc.v9789i8788.59

2. Acosta, M. E. (2020).  Hemorragia de tubo digestivo bajo, nuevos abordajes en lesiones comunes. Scielo. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2444-64832020000500019&script=sci_arttext

3.- Roesch Dietlen F., (2010). Cirugía de la hemorragia digestiva. Revista de Gastroenterología de México. https://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-pdf-X037509061054622X

4.- Galindo, F. (2020). Hemorragia Digestiva. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/uveintiseis.pdf

5.- Lizola-Hernández J, et.al (2018). Vista de Morbilidad y Mortalidad en Pacientes con Sangrado de Tubo Digestivo Alto que Requirieron Tratamiento Quirúrgico, Atendidos en el Hospital de Alta Especialidad Centro Médico Nacional de Occidente, en un Periodo de 5 años. Revista de Medicina Clínica. https://www.medicinaclinica.org/index.php/rmc/article/view/57/52