HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre que se origina en el tubo digestivo. (3)
Constituye un problema clínico muy frecuente en los servicios de urgencia a nivel mundial. (1)





Según su localización en el tubo digestivo, se puede clasificar de 2 formas: (3)


1. Hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) >> ocurre desde el esófago hasta el límite entre el duodeno y el yeyuno (ángulo de Treitz)
2. Hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB) >> ocurre de la válvula ileocecal (que conecta al intestino delgado con el intestino grueso) al ano.

También se puede clasificar según la cantidad de sangre pérdida y la manera en la que esta se presenta:

1. Sangrado agudo / visible >> manifestado con vómito con sangre, heces oscuras y expulsión de sangre roja por el ano.

2. Sangrado crónico / oculto >> se diagnóstica al hacer un análisis de heces con presencia de sangre oculta, que puede estar o no acompañado de anemia (ocasionado por hemorragias microscópicas).

3. Sangrado oscuro / origen no determinado >> sangrado recurrente cuyo origen no ha sido determinado (3)



EPIDEMIOLOGÍA (2) (3)

La incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) es mayor que la de la hemorragia digestiva baja (HDB). 


En México

- La HDA representa el 75-80% de los casos

- La HDB representa el 20-25% de los casos


Se ha identificado una incidencia de 67 casos por 100.000 habitantes por año para HDA y de 36 casos por 100.000 habitantes por año para HDB.


HDB

- Más frecuente en hombres 

- Su prevalencia aumenta con la edad (más común en personas mayores de 60 años)

- La tasa de mortalidad es igual en ambos sexos




CAUSAS (1)


- Hemorragia diverticular
Los divertículos son bolsas que se forman con la propia pared del órgano, y son consideradas la alteración anatómica más frecuente en el colon, y la principal causa de HDB.

Pueden causar sangrado sin dolor, de inicio súbito; frecuente en pacientes ancianos y con antecedentes de estreñimiento.



- Hemorroides

Son venas dilatadas en el canal anal, que se producen por aumento de la presión en las venas de la zona anorrectal debido a factores como el embarazo, obesidad y estreñimiento.

Los síntomas más comunes son dolor y picazón, aunque a menudo pueden ocasionar sangrado rectal sin dolor, que se ve como sangre roja brillante en el papel higiénico o en la taza del excusado.



- Fisura anal

Es una herida localizada en el canal anal hasta llegar al borde anal, que produce dolor y sangrado. Diagnosticada por inspección anal.








- Cáncer colorrectal (CCR)

Es una patología que tiene su origen en células tipo neoplásicas en el intestino grueso, y que puede aparece entre la válvula ileocecal hasta el recto.





- Colitis

Es una inflamación de la pared del colon, que puede ocasionar diarrea, dolor abdominal, fiebre, sensación de necesitar defecar u orinar (aún cuando ya lo haya hecho),
cansancio y expulsión de sangre fresca por el ano.

Se presenta principalmente en pacientes jóvenes o de mediana edad.




CUADRO CLÍNICO (1)

Independientemente, de los síntomas ocasionados por cada etiología, las principales manifestaciones que indican HDB son:

- Melena >> Eliminación de heces negruzcas alquitranadas; su presencia es más frecuente en la HDA, aunque también puede aparecer en HDB.

- Hematoquecia >> Es la eliminación de sangre por el recto.






VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD (1)

Se utiliza el modelo de regresión logística de Strate. En el que se identifican 7 factores, para identificar la probabilidad de una HDB grave.


- Pacientes sin factores de riesgo >> riesgo bajo (9%)


- Pacientes hasta con 3 factores de riesgo >> riesgo medio (43%)


- Pacientes con 4 o más factores >> riesgo alto (84%)




DIAGNÓSTICO (1)

Exámenes generales 


- Biometría hemática 

- Tipo de sangre

- Función renal y hepática

- Electrolitos 




Estudios endoscópicos (1) (3)


- Colonoscopía >> permite valorar el color e íleon terminal 


- Enteroscopía >> permite observar una buena parte del intestino (que no puede ser valorado por otros estudios endoscópicos)


- Cápsula endoscópica >> valora el sangrado del intestino delgado


- Angiotomografía y gammagrafía con glóbulos rojos marcados >> permite valorar el sitio del sangrado (en casos de difícil diagnóstico)


- Arteriografía mesentérica selectiva >> permite comprobar la existencia de una hemorragia activa 







TRATAMIENTO (1)


En la mayoría de los casos la HDB es autolimitada, es decir, puede desaparecer sin necesidad de tratamiento. 

Pero hasta un 20% de los casos el sangrado puede ser masivo o persistente y puede requerirse una intervención terapéutica. 


En todo paciente, los estudios de elección para el diagnóstico y eventual tratamiento, son los procedimientos endoscópicos. 




Tratamiento endoscópico (1) (2)

Primera opción cuando se encuentran lesiones con sangrado activo o con signos de hemorragia reciente con alto riesgo de resangrado.


- Terapia inyectable 

Consiste en inyectar diferentes sustancias a nivel lesional y perilesional para lograr detener la hemorragia hemostasia y prevenir que vuelva a sangrar.


- Terapias térmicas o de calor

Son de fácil aplicación y técnica sencilla; utilizándose para detener el sangrado. 


- Métodos mecánicos 

Principalmente, se usa en las lesiones que indiquen un sangrado reciente o la posibilidad de volver a sangrar.



Tratamiento angiográfico 

- Embolización mesentérica superselectiva >> es una opción, cuando los procedimientos endoscópicos no logran

llegar al diagnóstico o detener la hemorragia.


- Uso de microcatéteres y materiales de embolización




Tratamiento quirúrgico

Se debe contemplar en pacientes con hemorragia recurrente, cuando el tratamiento endoscópico y angiográfico no hayan tenido éxito.

- Resección del colon >> procedimiento en el cual se extirpa una parte o la totalidad del colon.




PRONÓSTICO (1)


- Edad ⟶ en pacientes menores de 60 años existe una probabilidad casi nula de reaparación y mortalidad. 


- Gravedad de la hemorragia ⟶ se apunta a un pronóstico malo en una hemorragia que lleve a una pérdida significativa de líquidos o que el paciente presente un valor de hemoglobina <10mg/dl 


- Signos de hemorragia reciente

















REFERENCIAS

1. Crespo Vintimilla , E. A. ., Reyes Flores, C. R. ., & Cordero Cordero, G. D. R. . (2022). HEMORRAGIA DIGESTIVA. Tesla Revista Científica, 9789(8788). https://doi.org/10.55204/trc.v9789i8788.59

2. Acosta, M. E. (2020).  Hemorragia de tubo digestivo bajo, nuevos abordajes en lesiones comunes. Scielo. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2444-64832020000500019&script=sci_arttext

3. Hernández-Jerónimo, J. M.; Matadamas-Zárate, C.; Cárdenas-Morales, B.; Azcona-Cruz, I.; Matadamas-Hernández, J. C. (2023).  Hallazgos endoscópicos en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto y bajo en un hospital de segundo nivel. Scielo. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2444-64832022000300070&script=sci_arttext


























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